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ＦＡＸ番号：０６−６４６２−５８２４（24時間受付）
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| 郵便番号、ご住所 | 〒 ご住所 | ||
| 電話・FAX番号 |
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| メールアドレス※１ |
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| お届け方法※２ | ・代金引換ゆうパック ・Ｅコレクト(佐川急便/現金のみ) | ||
配達希望日 |
（ ）月 （ ）日 ※お急ぎの方は指定しないで下さい。指定なしが最短。 | ||
| 配達時間帯※３ | ・指定なし ・午前中 ・12〜14時 ・14〜17時 ・17〜19時 ・19〜21時 | ||
| 備考 連絡事項など |
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| ※１：ご記入いただくと発送連絡等をメールにてお知らせ致します。 ※２：ご指定の無い場合は、代金引換ゆうパックでお送りいたします。 ※３：一部地域では配達時間のご指定が無効になることがありますので予めご了承下さい。 ■発送は代金引換でお送りします。お留守の場合はポストに不在票が入ります。 商品代金10,000円未満の場合は送料600円が加算されます。 商品代金10,000円未満の場合は手数料300円が加算されます。 |
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| 品名 | 単価（税込み） | 個数 | 小 計 |
遠藤青汁「みどり粉末（200ｇ・アルミ袋入）」 |
２，８３５円 | 個 | 円 |
遠藤青汁「みどり顆粒（３ｇ×30・スティック）」 |
２，５２０円 | 個 | 円 |
遠藤青汁「みどり粒状（200mg×1000粒・ビン入）」 |
６，３００円 | 個 | 円 |
グリーンパワー（搾汁機） |
１３４，４００円 | 個 | 円 |
| ※グリーンパワーは１週間以内の発送となりますので予めご了承下さい。 | 合計 | 円 | |
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